Enfermedad cerebrovascular en adultos

1. Reconocer un ictus a tiempo: BE-FAST

El principio rector es simple: tiempo es cerebro. Ante un déficit súbito, no hay espera pasiva: se activa consulta o traslado urgente. En triaje se usa BE-FAST y la escala NIHSS para cuantificar el déficit. Un NIHSS bajo no excluye un déficit discapacitante ni una oclusión de gran vaso.

Señales de alerta: cara caída de un lado, brazo que se desploma y habla alterada. Ante cualquiera de ellas, emergencias de inmediato.

Letra	Qué observar
B — Equilibrio	Pérdida súbita de equilibrio, ataxia o vértigo incapacitante.
E — Ojos	Pérdida visual súbita.
F — Cara	Asimetría facial súbita.
A — Brazo	Debilidad o adormecimiento unilateral.
S — Habla	Alteración súbita del habla.
T — Tiempo	Llamar a emergencias de inmediato y registrar la hora de última vez bien.

Otros signos de sospecha: negligencia, cefalea explosiva o disminución de conciencia. Entre los imitadores prioritarios están la hipoglucemia, la crisis epiléptica con parálisis de Todd, la migraña, la intoxicación, la sepsis, el trastorno funcional y el hematoma subdural.

2. Los primeros 10 minutos y el Código Ictus

La estabilización, la glucemia capilar y la tomografía simple no deben retrasarse; las pruebas adicionales no deben demorar una reperfusión indicada.

Minuto	Acción obligatoria	No hacer
0–2	Activar Código Ictus. Registrar hora de última vez bien, hora de hallazgo y hora de llegada. Evaluar ABC, Glasgow y déficit focal.	No esperar mejoría espontánea.
0–5	Glucemia capilar inmediata; corregir hipoglucemia. Monitor, presión arterial, SpO₂, temperatura, dos vías IV si es posible.	No administrar glucosa si no hay hipoglucemia. No dar comida, líquidos ni fármacos orales.
0–10	NIHSS, peso real o estimado documentado, antecedentes breves, fármacos y última dosis de anticoagulante.	No retrasar la TC por historia extensa, ECG, radiografía o laboratorio no esencial.
≤ 20	TC craneal sin contraste. Añadir angio-TC de cabeza y cuello si hay sospecha de oclusión de gran vaso y está disponible.	No administrar antiagregante, anticoagulante ni trombolítico antes de excluir hemorragia.
≤ 60	Iniciar trombólisis en el candidato; objetivo operativo preferente puerta-aguja ≤ 45 min cuando el sistema lo permita.	No demorar la trombólisis IV elegible por esperar la trombectomía.

Órdenes iniciales

• NPO (nada por vía oral) hasta cribado validado de deglución.
• Oxígeno solamente si hay hipoxemia; meta práctica SpO₂ ≥ 94%.
• Tratar la fiebre y su causa; evitar hipotermia inducida rutinaria.
• Solución isotónica si precisa; evitar soluciones hipotónicas y sobrecarga.
• ECG y troponina sin retrasar la reperfusión. Hemograma, plaquetas, electrolitos, creatinina, glucosa, TP/INR y TTPa según contexto. No esperar coagulación si no hay sospecha de anticoagulación o coagulopatía.

3. Diagnóstico: del hospital general al centro especializado

Nivel	Capacidad mínima	Conducta
Hospital general	TC simple urgente, laboratorio básico, monitorización, personal entrenado y vía de consulta/traslado.	Excluir hemorragia, identificar candidato a trombólisis si el centro está autorizado, estabilizar y activar traslado temprano ante posible oclusión de gran vaso, hemorragia con criterio neuroquirúrgico o hemorragia subaracnoidea.
Centro con capacidad de reperfusión IV	Lo anterior más protocolo farmacológico, control de PA, vigilancia posterior y tratamiento de complicaciones.	Trombólisis sin demora en elegibles; angio-TC paralela cuando corresponda; traslado directo o secundario según la red.
Centro integral de ictus	Angio-TC/CTP o RM seleccionada, neurorradiología intervencionista, Neurología, UCI y Neurocirugía.	Selección para trombectomía, manejo neurocrítico, reversión avanzada y cirugía/endovascular.

La TC simple inmediata diferencia isquemia de hemorragia, pero una TC inicialmente normal no excluye un ictus isquémico. La angio-TC de cabeza y cuello, desde el arco hasta el vértex, está indicada si hay déficit potencialmente discapacitante, sospecha de gran vaso o candidatura a trombectomía, y no debe retrasar la trombólisis IV. La CTP o RM de difusión/perfusión se reserva para inicio desconocido o ventana tardía, cuando el resultado determine la reperfusión. Si no existe imagen avanzada, se consulta al centro receptor y se traslada basándose en la clínica.

Criterios de traslado inmediato

• Oclusión de arteria carótida interna, M1/M2 proximal, basilar u otra oclusión tratable; síndrome cortical grave aunque la angio-TC no esté disponible.
• Hemorragia cerebelosa, hidrocefalia, hemorragia intraventricular, deterioro de conciencia, expansión de la hemorragia o hemorragia subaracnoidea confirmada o altamente sospechada; aneurisma; vasoespasmo; necesidad de drenaje ventricular.
• Fallo respiratorio, estatus epiléptico, hipertensión refractaria o deterioro neurológico.
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC negativa: seguir el algoritmo local actualizado con angio-TC y/o punción lumbar según el tiempo desde el inicio y la experiencia radiológica; consultar Neurología/Neurocirugía.

4. Ictus isquémico: reperfusión

La elegibilidad debe decidirse por déficit discapacitante, tiempo, neuroimagen, riesgo hemorrágico y contraindicaciones; no por una cifra aislada de NIHSS. Ante duda, consultar inmediatamente a Neurología vascular.

Tratamiento	Esquema en adultos	Puntos de seguridad
Tenecteplasa IV	0,25 mg/kg en bolo único; máximo 25 mg.	Alternativa recomendada a la alteplasa en pacientes elegibles dentro de 4,5 h, conforme a AHA/ASA 2026. No usar 0,40 mg/kg. Confirmar formulación y política local.
Alteplasa IV	0,9 mg/kg; máximo 90 mg. Administrar 10% en bolo y 90% en infusión durante 60 min.	PA < 185/110 antes; mantener < 180/105 durante y 24 h después. Sin antiagregantes ni anticoagulantes durante 24 h; imagen de control antes de iniciarlos.
Trombectomía mecánica	Lo antes posible en oclusión de gran vaso; selección estándar hasta 6 h y por criterios clínico-radiológicos en pacientes seleccionados hasta 24 h.	No retrasar la trombólisis IV elegible. Enviar imágenes y activar el centro receptor durante el traslado.

Lista rápida antes de la trombólisis

• Diagnóstico de ictus isquémico con déficit persistente y potencialmente discapacitante; TC sin hemorragia.
• Inicio/última vez bien dentro de la ventana estándar, o selección por imagen validada en inicio desconocido o ventana extendida según protocolo especializado.
• PA controlable por debajo de 185/110 mmHg.
• Glucemia corregida si < 50 mg/dL; excluir otra explicación del déficit.
• Revisar hemorragia activa, cirugía o trauma intracraneal reciente, antecedente de hemorragia intracraneal, plaquetas < 100 000, INR > 1,7, heparina con TTPa elevado y uso reciente de anticoagulante directo con actividad clínicamente relevante.
• Aplicar la lista completa institucional vigente: esta guía no reemplaza el checklist farmacológico.

Si el déficit es menor pero discapacitante, la reperfusión puede estar indicada. Si es menor y no discapacitante, no usar trombólisis de rutina; tras excluir hemorragia, considerar doble antiagregación. En ictus menor no cardioembólico o AIT de alto riesgo, sin indicación de trombólisis y con bajo riesgo hemorrágico: aspirina más clopidogrel iniciados tempranamente y mantenidos generalmente 21 días, seguidos de monoterapia. Usar dosis de carga y duración conforme al formulario institucional, función renal, peso, interacciones y protocolo de Neurología. Evitar la doble antiagregación prolongada rutinaria por aumento de sangrado.

5. Presión arterial y soporte fisiológico

Situación	Objetivo práctico	Comentarios
Isquémico candidato a trombólisis	< 185/110 antes; < 180/105 durante y por 24 h.	Usar agente IV titulable. Evitar variabilidad y descenso excesivo.
Isquémico sin reperfusión	No bajar rutinariamente si ≤ 220/120 durante las primeras 24 h, salvo emergencia hipertensiva u otra indicación.	Si > 220/120, una reducción aproximada de 15% en 24 h es razonable; individualizar.
Después de trombectomía	Evitar hipotensión. Mantener según protocolo del centro y grado de reperfusión.	La reducción intensiva rutinaria de la presión sistólica < 140 después de una trombectomía exitosa puede ser perjudicial.
Hemorragia intracerebral espontánea, TAS 150–220	Descenso suave hacia 140; mantener aproximadamente 130–150 si no hay contraindicación.	Evitar TAS < 130 y oscilaciones bruscas. En hemorragia grande/grave o cirugía, individualizar.
Hemorragia subaracnoidea aneurismática	Evitar hipotensión y variabilidad; tratar la hipertensión grave con agente titulable mientras se asegura el aneurisma.	No existe una meta única universal; coordinar con Neurocirugía/Neurointervención.

• Glucemia: tratar la hipoglucemia inmediatamente. Evitar el control intensivo de glucosa; una meta hospitalaria razonable es 140–180 mg/dL en hiperglucemia persistente, individualizando. Monitorizar con mayor frecuencia si recibe insulina, tiene diabetes, alteración de conciencia o nutrición enteral.
• Temperatura y oxigenación: buscar y tratar infección. Usar antipirético para la fiebre; no emplear hipotermia terapéutica rutinaria. No dar oxígeno rutinario al paciente no hipóxico. Proteger la vía aérea si hay conciencia reducida o compromiso bulbar.
• Deglución, nutrición y movilización: cribado de deglución antes de cualquier ingesta oral, incluidos medicamentos. Si falla: NPO y valoración especializada. Evaluar hidratación y nutrición en 24–48 h. Higiene oral activa al menos dos veces al día. Iniciar rehabilitación interdisciplinaria temprana cuando el paciente esté médicamente estable. Evitar movilización muy intensa y prolongada dentro de las primeras 24 h.

6. Hemorragia intracerebral espontánea

Acciones simultáneas: ABC, TC, hora de inicio, NIHSS/GCS, PA titulada, identificación del anticoagulante y activación temprana de Neurología, UCI y Neurocirugía.

Reversión de anticoagulación

Exposición	Reversión preferida	Notas
Warfarina / antagonista de vitamina K	Concentrado de complejo protrombínico de 4 factores más vitamina K IV.	No esperar INR repetido si la exposición es clara y la hemorragia está confirmada. Dosis de concentrado según INR/peso y formulario.
Dabigatrán	Idarucizumab 5 g IV.	Si no está disponible, considerar concentrado protrombínico activado y medidas especializadas; hemodiálisis en casos seleccionados.
Apixabán / rivaroxabán / edoxabán	Andexanet alfa cuando esté indicado y disponible, o concentrado de 4 factores según protocolo.	Considerar tiempo de última dosis, función renal y prueba específica si está disponible, sin retrasar la reversión urgente.
Heparina no fraccionada	Protamina IV según dosis y tiempo transcurrido.	Repetir TTPa y valorar dosis adicional.
Heparina de bajo peso molecular	Protamina (reversión parcial).	Dosis según fármaco, cantidad y tiempo.
Antiagregantes	No transfundir plaquetas rutinariamente en hemorragia espontánea no quirúrgica.	En cirugía urgente o circunstancias especiales, decisión multidisciplinaria.

• Neurocirugía y presión intracraneal: hemorragia cerebelosa con deterioro neurológico, compresión de tronco, hidrocefalia obstructiva o volumen significativo: evacuación urgente con o sin drenaje ventricular según Neurocirugía. Hidrocefalia con disminución de conciencia: drenaje ventricular externo en centro capacitado. No usar corticosteroides para la presión intracraneal por hemorragia. La terapia hiperosmolar en bolos puede considerarse para elevación aguda de la presión intracraneal; no usar profilaxis continua rutinaria.
• Crisis epilépticas: no administrar antiepilépticos profilácticos si no hay evidencia de crisis. Tratar crisis clínicas o electrográficas; EEG continuo si la conciencia está inexplicablemente alterada.
• Tromboprofilaxis: compresión neumática intermitente desde el día del diagnóstico en pacientes inmóviles. La heparina a dosis profiláctica puede considerarse generalmente a las 24–48 h cuando la estabilidad del hematoma se haya documentado y el balance de riesgo sea favorable. Las medias elásticas solas no son suficientes.

7. Hemorragia subaracnoidea aneurismática

• Sospechar ante cefalea en trueno, meningismo, vómitos, síncope, crisis o déficit focal. TC simple urgente; si es negativa y la sospecha persiste, completar el estudio conforme al tiempo desde el inicio y el protocolo local.
• Tras confirmar la hemorragia: traslado urgente a centro con experiencia, angio-TC/angiografía, UCI neurocrítica y tratamiento del aneurisma. Asegurar el aneurisma preferentemente dentro de las primeras 24 h cuando sea factible.
• Iniciar nimodipino enteral temprano: 60 mg cada 4 h por 21 días es el esquema estándar; si causa hipotensión, considerar 30 mg cada 2 h o ajuste especializado antes de suspenderlo.
• Mantener euvolemia; no utilizar hipervolemia profiláctica ni estatinas o magnesio de rutina para prevenir isquemia cerebral tardía.
• Control frecuente para hidrocefalia, resangrado, hiponatremia, crisis e isquemia cerebral tardía. Tratar el vasoespasmo sintomático en centro especializado.
• No usar antifibrinolíticos de rutina cuando el aneurisma puede asegurarse temprano; su uso excepcional debe ser breve y decidido por especialista.

8. Ataque isquémico transitorio y prevención temprana

Todo AIT es una urgencia. El ABCD² aislado no debe decidir el alta ni sustituir la imagen vascular, el ECG/monitorización y la búsqueda etiológica. Un déficit persistente se maneja como ictus hasta demostrar lo contrario.

• TC/RM cerebral y estudio vascular extracraneal e intracraneal lo antes posible; ECG y evaluación de fibrilación auricular.
• Iniciar antiagregación después de excluir hemorragia si no existe indicación de anticoagulación; doble antiagregación breve en AIT de alto riesgo o ictus menor seleccionado.
• Fibrilación auricular: anticoagulación oral, preferentemente directa salvo válvula mecánica o estenosis mitral reumática moderada/grave, iniciada en momento individualizado según tamaño del infarto y riesgo hemorrágico.
• Estatina de alta intensidad cuando corresponda; control de PA, diabetes, tabaquismo, dieta y actividad física.
• Estenosis carotídea sintomática significativa: evaluación urgente para revascularización; el beneficio depende del tiempo.

9. Rehabilitación interdisciplinaria

La rehabilitación comienza tan pronto el paciente está médicamente estable y continúa mientras haya objetivos relevantes.

La rehabilitación debe ser centrada en metas, específica para la tarea, repetitiva y suficientemente intensa sin provocar inestabilidad. Debe comenzar tan pronto el paciente esté médicamente estable y continuar mientras haya objetivos relevantes.

Dominio	Evaluación	Intervenciones clave
Movilidad y equilibrio	Transferencias, marcha, resistencia, riesgo de caída.	Práctica funcional, ayudas, entrenamiento aeróbico y de fuerza, prevención de caídas.
Extremidad superior	Movimiento activo, destreza, dolor, subluxación.	Práctica específica, terapia inducida por restricción en candidatos, estimulación y robótica como complementos; nunca traccionar el brazo parético.
Espasticidad	Tono, dolor, higiene, función y contractura.	Posicionamiento, estiramiento, férulas selectivas, toxina botulínica focal; medicación sistémica si el beneficio supera la sedación o debilidad.
Lenguaje y comunicación	Afasia, disartria, apraxia y comunicación funcional.	Terapia del habla, apoyos aumentativos, entrenamiento familiar.
Deglución	Seguridad, eficiencia, nutrición y protección aérea.	Ejercicios y compensaciones individualizadas; videofluoroscopia o FEES si la evaluación instrumental cambia la conducta.
Cognición	Atención, memoria, funciones ejecutivas, negligencia y capacidad.	Estrategias restaurativas y compensatorias, estructura ambiental y educación del cuidador.
Visión y percepción	Campos, diplopía, exploración visual y negligencia.	Rehabilitación visual, prismas o compensación según especialista.
Actividades de la vida diaria y participación	Vestido, baño, medicación, finanzas, hogar, trabajo.	Terapia ocupacional, adaptaciones, tecnología y entrenamiento comunitario.
Dolor y hombro	Dolor, protección del hombro, síndrome doloroso regional complejo.	Proteger el hombro durante transferencias; soporte correcto y rango de movimiento sin lesión. Dolor central post ictus: confirmar diagnóstico y tratar individualmente; evitar opioides crónicos de rutina.

Cognición, ánimo, conducta, sueño y fatiga

• Cribar depresión, ansiedad, deterioro cognitivo, delirium, apatía, labilidad emocional, fatiga y trastornos del sueño con instrumentos adaptados a afasia y déficit sensorial. Evaluar ideación suicida, capacidad de decisión, carga del cuidador y seguridad doméstica.
• No interpretar automáticamente llanto, lentitud o pobre participación como depresión: diferenciar afasia, síndrome pseudobulbar, apatía, fatiga y delirium.
• Depresión diagnosticada: psicoterapia, ejercicio supervisado y/o antidepresivo según gravedad, comorbilidad, interacciones y riesgo de sangrado, con monitorización de respuesta y efectos.
• No administrar fluoxetina u otro ISRS rutinariamente solo para mejorar la recuperación motora; no se recomienda profilaxis antidepresiva universal.
• Evitar benzodiacepinas y anticolinérgicos crónicos cuando sea posible por caídas, sedación y cognición.
• Fatiga: buscar depresión, apnea, anemia, infección, dolor, fármacos y sueño; usar conservación de energía y actividad graduada. Insomnio: higiene del sueño y tratamiento de causas; minimizar hipnóticos sedantes, especialmente con disfagia, apnea, delirium o caídas.
• Crisis epilépticas: tratar crisis clínicas o electrográficas. No usar antiepilépticos profilácticos de rutina sin crisis. Asesorar sobre restricciones de conducción según la regulación local.

Vejiga, intestino, piel y sexualidad

• Buscar retención, infección, urgencia e incontinencia; retirar la sonda precozmente y establecer un programa vesical.
• Prevenir el estreñimiento con hidratación, fibra, movilidad y régimen individual; evitar la impactación.
• Inspección diaria de la piel, redistribución de presión y cambios posturales en pacientes inmóviles.
• Abordar función sexual, intimidad, anticoncepción y seguridad cardiovascular con privacidad; revisar fármacos que empeoran la función.

10. Prevención secundaria vascular

El tratamiento antitrombótico se define según el mecanismo, no mediante una estrategia única para todos. La elección y el momento de la antiagregación, la anticoagulación o el reinicio posterior a una hemorragia requieren revisión de neuroimagen, tamaño y localización de la lesión, transformación hemorrágica, mecanismo, función renal, presión arterial, cirugía y riesgo individual. Toda fecha de inicio o reinicio debe quedar documentada con su razonamiento clínico.

Mecanismo	Estrategia general	Precauciones
No cardioembólico	Monoterapia con aspirina, clopidogrel o aspirina/dipiridamol según disponibilidad y tolerancia.	La doble antiagregación no es crónica de rutina.
Ictus menor / AIT de alto riesgo	Aspirina + clopidogrel generalmente 21 días, iniciada tempranamente, luego monoterapia.	Solo en selección apropiada, sin alto riesgo hemorrágico y sin indicación de anticoagulación.
Aterosclerosis intracraneal grave sintomática	Tratamiento médico intensivo; en casos seleccionados, doble antiagregación hasta 90 días bajo Neurología.	No extrapolar los 90 días a todos los ictus.
Fibrilación auricular	Anticoagulante oral directo preferido en fibrilación no valvular cuando sea apropiado; warfarina para válvula mecánica o estenosis mitral reumática significativa.	Inicio individual según tamaño, transformación hemorrágica, control de PA, función renal y riesgo de recurrencia.
Fuente cardioembólica distinta	Tratar la cardiopatía causal; anticoagular solo cuando exista indicación demostrada.	No anticoagular un ictus embólico de fuente indeterminada de rutina.
Disección cervical	Antiagregación o anticoagulación individualizada durante un periodo definido; imagen de seguimiento.	Decisión por Neurología según trombo, estenosis, pseudoaneurisma y sangrado.
Hemorragia intracerebral / subaracnoidea	No iniciar antitrombótico sin indicación y evaluación específica del riesgo.	El reinicio después de hemorragia requiere decisión multidisciplinaria y control de la causa. Nunca combinar anticoagulante y antiagregante a largo plazo salvo indicación vascular específica.

Factor	Meta / estrategia práctica	Seguimiento
Presión arterial	Para la mayoría, meta < 130/80 mmHg si se tolera; individualizar en fragilidad, estenosis crítica, ortostasis o hemorragia reciente.	Registro domiciliario; revisión en 1–2 semanas tras cambios.
Lípidos	Ictus isquémico aterosclerótico: estatina de alta intensidad; meta LDL < 70 mg/dL. Añadir ezetimiba y considerar PCSK9 si persiste sobre la meta y está indicado.	Perfil lipídico 4–12 semanas tras inicio o cambio y luego cada 3–12 meses.
Diabetes	Meta HbA1c generalmente alrededor de ≤ 7%, individualizada por edad, comorbilidad, hipoglucemia y expectativa de vida.	HbA1c cada 3–6 meses y protección cardiorrenal según indicación.
Tabaco	Cese completo; consejería y farmacoterapia.	Preguntar en cada visita.
Actividad	Entrenamiento aeróbico y de fuerza supervisado inicialmente; reducir el sedentarismo.	Meta progresiva según tolerancia y seguridad.
Dieta	Patrón mediterráneo o equivalente: vegetales, frutas, legumbres, granos integrales, pescado; reducir sodio y ultraprocesados.	Nutrición si hay disfagia, diabetes, obesidad o desnutrición.
Apnea del sueño	Cribado y estudio si hay sospecha; tratar cuando se confirme.	Revisar adherencia y tolerancia a la presión positiva.
Alcohol y drogas	Evitar consumo excesivo; abordar cocaína, anfetaminas y otras sustancias vasoactivas.	Intervención y referencia según necesidad.
Carótida y corazón	Estenosis carotídea sintomática: valoración urgente para endarterectomía o estrategia alternativa; el beneficio disminuye con la demora. ECG y monitorización; si el origen continúa indeterminado, monitorización prolongada del ritmo. Ecocardiografía cuando el resultado pueda modificar el tratamiento.	No pedir estudios sin una pregunta clínica definida.

11. Alta segura y seguimiento estructurado

Ruta temporal post ictus

Periodo	Prioridades	Destino / decisión
0–24 h	Vigilancia neurológica y hemodinámica; imagen de control cuando esté indicada; NPO hasta cribado; prevención de complicaciones; etiología inicial.	Unidad de ictus / UCI según gravedad.
24–48 h	Confirmar estabilidad; antitrombótico apropiado; tromboprofilaxis; evaluación de fisioterapia, terapia ocupacional y fonoaudiología; nutrición; objetivos de cuidado.	Definir potencial de rehabilitación y nivel requerido.
Días 3–7	Movilidad progresiva, entrenamiento de actividades de la vida diaria, lenguaje y deglución, control de vejiga e intestino, dolor, ánimo y cognición.	Planificar el alta desde el ingreso; reunión con la familia.
Antes del alta	Diagnóstico y etiología, reconciliación, plan de prevención, equipos, educación, citas y transporte.	Domicilio con apoyo, rehabilitación ambulatoria, centro de rehabilitación o cuidados prolongados.
1–2 semanas	Revisión clínica y de medicación; PA, adherencia, sangrado, deglución, caídas y acceso a terapias.	Corregir fallas de transición temprano.
30 días	Función, escalas mRS/Barthel, ánimo, cognición, espasticidad, dolor, fatiga, sueño y factores vasculares.	Ajustar intensidad y metas.
90 días	Resultado funcional, recurrencia, etiología pendiente, conducción, trabajo y participación.	Plan a 6–12 meses.
6–12 meses	Reevaluación integral; rehabilitación crónica, salud mental, cuidador y prevención.	Seguimiento anual de por vida.

Criterios mínimos antes del alta

• Estabilidad neurológica y médica; vía de nutrición segura; eliminación y dolor manejables.
• Destino capaz de cubrir movilidad, supervisión, cognición, comunicación y necesidades de enfermería.
• Lista conciliada de medicamentos con indicación, dosis, duración y fecha de inicio o reinicio de antitrombóticos.
• Plan escrito de rehabilitación, equipos instalados, entrenamiento demostrado por paciente y cuidador, y transporte confirmado.
• Citas confirmadas: atención primaria en 1–2 semanas; Neurología/ictus generalmente en 4–12 semanas o antes por riesgo; rehabilitación sin interrupción.
• Resultados pendientes, responsable de revisarlos y método de comunicación documentados.

Educación obligatoria antes del alta

Tema	Contenido
Recurrencia	BE-FAST; llamar a emergencias ante cualquier déficit súbito, incluso si desaparece.
Medicamentos	Adherencia, dosis omitida, interacciones, sangrado y cuándo pedir ayuda.
Presión arterial y glucosa	Técnica de medición, metas individualizadas y registro.
Deglución	Textura, postura, tos, fiebre, pérdida de peso y cuidados orales.
Caídas	Transferencias, ayudas, iluminación, baño, calzado y plan después de una caída.
Cuidador	Descanso, señales de agotamiento, contactos y recursos de relevo.
Planificación anticipada	Preferencias, representante y objetivos de cuidado cuando corresponda.

Conducción, trabajo y comunidad

• No conducir hasta evaluación médica y cumplimiento de la normativa local. Déficit visual, cognitivo, motor o crisis requieren evaluación específica.
• Retorno al trabajo gradual, con análisis de demanda, fatiga, comunicación, cognición y seguridad.
• Promover participación social y actividad significativa; tratar aislamiento y barreras de transporte.

Datos mínimos en cada visita de seguimiento

Tipo, territorio, fecha y mecanismo probable del evento; mRS/Barthel y cambio desde la visita anterior; PA ortostática si hay síntomas, peso, tabaco, actividad, dieta, alcohol, HbA1c y lípidos según calendario; antitrombótico correcto, adherencia, sangrado, función renal y hemograma cuando estén indicados; rehabilitación recibida frente a prescrita; metas del paciente; barreras de acceso; depresión/ansiedad, cognición, sueño, dolor, caídas y carga del cuidador.

Indicadores institucionales sugeridos

• Hora de última vez bien documentada ≥ 95% · Glucemia al ingreso ≥ 95% · NIHSS inicial documentada ≥ 90%.
• TC iniciada ≤ 20 min ≥ 75% (ajustar a capacidad y mejorar progresivamente) · Puerta-aguja ≤ 60 min ≥ 85% de tratados; objetivo secundario ≤ 45 min.
• Angio-TC sin retrasar la trombólisis IV en sospecha de oclusión de gran vaso: auditoría trimestral.
• Cribado de deglución antes de vía oral ≥ 95% · Evaluación de rehabilitación en 24–48 h si estable ≥ 95% · Tromboprofilaxis apropiada en inmóviles ≥ 95%.
• Mecanismo etiológico y antitrombótico documentados ≥ 95% · Reconciliación y educación documentadas ≥ 90% · Seguimiento confirmado antes del alta ≥ 80%.
• Plan de factores vasculares al alta ≥ 95% · mRS/Barthel a 90 días ≥ 90% · Cribado de depresión y cognición ≥ 90%.

12. Guía cubana de 2009 frente a práctica internacional actual

El comparador cubano verificable es la guía nacional publicada en 2009. Su enfoque de unidad de ictus, prevención de complicaciones, rehabilitación y control de factores mantiene valor, pero debe actualizarse en fármacos, metas vasculares, monitorización y modelos contemporáneos de rehabilitación. No se localizó una sustitución nacional cubana pública más reciente durante la revisión de estos documentos; la columna cubana describe el documento verificable, no necesariamente toda la práctica clínica contemporánea de cada hospital cubano.

Tema	Guía cubana 2009	Estándar internacional 2026	Decisión
Organización	Código de prioridad, traslado a centro apropiado, unidad de ictus y TC rápida.	Red regional, preaviso, destino según capacidad, métricas de tiempo y telesalud.	Mantener y reforzar.
TC	Objetivo: TC en 25 min e interpretación en 45 min; no antitrombóticos sin excluir sangre.	TC inmediata; angio-TC temprana si posible oclusión de gran vaso; imagen avanzada selectiva sin retrasar la trombólisis IV.	Mantener; añadir angio-TC, CTP y RM escalonadas.
Trombólisis	Alteplasa 0,9 mg/kg dentro de 3 h, en centros certificados; 3–4,5 h solo protocolo o ensayo.	Alteplasa o tenecteplasa 0,25 mg/kg en elegibles hasta 4,5 h; selección por imagen en inicio desconocido o tardío.	Actualizar ventana, fármaco y selección.
Trombectomía	Considerada emergente; no recomendada para generalización por infraestructura.	Tratamiento estándar para oclusión de gran vaso seleccionada hasta 24 h.	Incorporar vía de detección y traslado; realizar solo en centro capacitado.
Presión arterial en isquemia	Evitar descenso; tratar > 220/120; < 185/110 para trombólisis.	Principios similares; evitar descenso intensivo posterior a trombectomía exitosa.	Mantener con metas actuales.
Hemorragia intracerebral	Metas históricas y evidencia quirúrgica previa; reversión limitada a recursos de la época.	TAS 140 con rango 130–150 en hemorragia leve/moderada seleccionada; reversores específicos y concentrado protrombínico; criterios modernos de cirugía.	Actualizar ampliamente.
Neuroprotección	La propia guía concluye no usar neuroprotectores de rutina.	No hay neuroprotector farmacológico rutinario eficaz.	Mantener; retirar citicolina, nimodipino o magnesio como tratamiento rutinario del ictus isquémico.
Soporte	Oxígeno si SatO₂ < 95%, evitar hipotónicos, deglución, temperatura y unidad de ictus.	Oxígeno si hipoxemia, NPO hasta cribado, cuidado interdisciplinario y movilización prudente.	Mantener, con meta práctica SpO₂ ≥ 94%.
Prevención	Control de factores, antiagregación y anticoagulación por cardioembolia.	Terapia etiológica, doble antiagregación breve seleccionada, anticoagulante directo en fibrilación apropiada, metas contemporáneas.	Actualizar fármacos, tiempos y metas.

Prácticas que deben evitarse

• Anticoagulación o doble antiagregación prolongada sin mecanismo e indicación documentados.
• Reposo prolongado, inmovilización o restricción de actividad sin razón clínica.
• Alimentación oral antes de evaluar la deglución.
• Fluoxetina o ISRS universal para recuperación motora.
• Antibióticos, antiepilépticos, catéter urinario, oxígeno o neuroprotectores profilácticos de rutina.
• Nifedipino sublingual para bajar la presión arterial: descenso brusco, impredecible y riesgo de hipoperfusión.
• Soluciones hipotónicas o glucosadas sin hipoglucemia; heparina terapéutica rutinaria en ictus isquémico agudo.
• Corticosteroides para edema por ictus o hemorragia; citicolina, piracetam, magnesio u otros neuroprotectores de rutina para ictus isquémico (el nimodipino sí está indicado en hemorragia subaracnoidea aneurismática).
• Retrasar el traslado para completar estudios no esenciales: puede cerrar la ventana de reperfusión o cirugía.
• Alta sin medicamentos conciliados, terapia organizada, educación del cuidador y seguimiento confirmado.

Fuentes

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