¿Tenecteplasa o alteplasa en el ictus isquémico agudo?
Octubre de 2026 · Resumen editorial pendiente
Los dos trombolíticos aparecen en la sección de reperfusión del artículo Enfermedad cerebrovascular en adultos. La pregunta es práctica: cuando los dos están disponibles, ¿cuál elegir?
Las posiciones siguientes son síntesis editoriales basadas en la evidencia citada. No están atribuidas a ningún colaborador y no constituyen una recomendación para un paciente concreto. El resumen editorial se publicará cuando se reciban aportes.
Posición A: tenecteplasa, por el bolo único y la rapidez
La tenecteplasa se administra en un solo bolo, frente a la infusión de una hora de la alteplasa. Eso significa menos errores de infusión, menos tiempo de preparación y un traslado entre centros más sencillo (el llamado drip-and-ship): el paciente puede salir hacia el centro de trombectomía sin una bomba de infusión en marcha.
- El ensayo AcT (Canadá, 2022) mostró que la tenecteplasa fue no inferior a la alteplasa en la práctica clínica rutinaria.
- El ensayo TRACE-2 (China, 2023) confirmó la no inferioridad en la ventana de menos de 4,5 horas, con un perfil de seguridad similar.
- En pacientes que van a trombectomía, el ensayo EXTEND-IA TNK (2018) encontró mayor reperfusión antes del procedimiento con tenecteplasa (22 % frente a 10 %) y mejor desenlace funcional.
Conclusión de esta posición: a igual eficacia y seguridad, la logística más simple justifica preferir la tenecteplasa donde esté disponible.
Posición B: alteplasa, por experiencia, y cautela con el cambio
La alteplasa es el estándar con más años de uso y más datos acumulados. La no inferioridad no es superioridad: que un fármaco no sea peor no lo convierte automáticamente en mejor.
- La dosis importa: una dosis mayor de tenecteplasa (0,4 mg/kg) mostró más hemorragia sintomática y mortalidad en el ensayo NOR-TEST-2, que se detuvo antes de tiempo. El estándar es 0,25 mg/kg, y confundir las dosis es un riesgo real.
- La disponibilidad y el costo varían mucho por centro y por país. En entornos con pocos recursos, el cambio no es automático: exige protocolo, capacitación, stock y registro de resultados.
- En ventanas extendidas y en algunos subgrupos, la evidencia de la tenecteplasa es menos sólida que en la ventana clásica.
Conclusión de esta posición: mantener la alteplasa como estándar mientras cada centro no tenga protocolo, experiencia y seguimiento propios con tenecteplasa.
Matices: qué falta por saber
- El costo y la disponibilidad real de cada fármaco en cada centro, que es lo que muchas veces decide en la práctica.
- Cómo se comporta cada opción en centros sin trombectomía inmediata.
- La decisión debería seguir el protocolo local y los recursos disponibles, no una preferencia personal.
Referencias
- Artículo científico de SalUp: Enfermedad cerebrovascular en adultos, Dr. Juan Carlos Sánchez Moragues.
- Menon BK et al. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;400(10347):161-169.
- Wang Y et al. Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2023;401(10377):645-654.
- Campbell BCV et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke (EXTEND-IA TNK). N Engl J Med. 2018;378(17):1573-1582.
- Revisión sobre tenecteplasa frente a alteplasa, incluido el ensayo NOR-TEST-2 (dosis de 0,4 mg/kg). Journal of Stroke. 2023;25(1):72-80.
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